Conclusions du rapport de la commission d’investigation sur le décès des nouveau-nés : Plusieurs dysfonctionnements dans la salle blanche

Le président de la commission d’investigation, Mohamed Douagi, a énuméré des carences qui relèvent de la maintenance, la reprise du travail dans la salle blanche après un arrêt qui a dépassé les cinq mois, la formation et l’encadrement défaillants des agents et le non-respect des règles et procédures de désinfection et de stérilisation. L’origine de ce drame est plurifactorielle, souligne-t-il, tout en accusant certaines parties d’avoir donné des ordres pour ne pas effectuer certaines analyses, sans les citer et sans donner d’autres explications
Le verdict est tombé hier sur l’affaire qui a secoué tout le pays au début du mois de mars dernier suite au décès de nouveau-nés au centre de maternité et de néonatologie de Tunis. Lors d’un point de presse organisé au siège du ministère de la Santé, le président de la commission nationale d’investigation sur la mort des nouveau-nés, le professeur Mohamed Douagi a présenté les conclusions tant attendues du travail de cette commission en présence notamment de Sonia Ben Cheikh, ministre de la Santé par intérim.
Le président de la commission a confirmé les causes déjà annoncées dans sa dernière conférence de presse organisée en mars dernier.  «Le rapport a conclu que le décès des nouveau-nés était causé par une infection nosocomiale survenue au moment de la préparation du produit parentéral dans la salle blanche ». C’est une infection à Enterobacter cloacae, une bactérie qu’on retrouve dans l’environnement et qui est présente au niveau de l’appareil digestif. Cette bactérie est aussi connue par sa résistance aux antibiotiques.
Le professeur Mohamed Douagi a fait savoir que le rapport de la commission a démenti certaines rumeurs colportées à cette occasion, comme l’administration de sérum glucosé périmé ou de produits toxiques à ces nouveau-nés. Les dispositifs médicaux étaient conformes aux exigences de  santé. A la question de savoir comment le drame est donc survenu et comment la bactérie pu atterrir à la salle blanche, le président de la commission confirme que plusieurs dysfonctionnements ont été relevés au niveau de cette salle blanche, dont une flagrante mauvaise gestion et le non-remplacement  de la première responsable dans cette salle.
Il a énuméré aussi d’autres carences qui relèvent de la maintenance, la reprise du travail dans la salle blanche après un arrêt qui a dépassé les cinq mois, la formation et l’encadrement défaillants des agents et le non-respect des règles et procédures de désinfection et de stérilisation. L’origine de ce drame est plurifactorielle, souligne-t-il, tout en accusant certaines parties extérieures à l’hôpital d’avoir donné des ordres aux employés pour ne pas  effectuer certaines analyses,  sans les citer et sans donner d’autres explications. Malgré l’insistance des journalistes pour en savoir plus autour de ce point, le président de la commission a éludé la question.

Un bilan final de 14 décès
Y avait-il erreur humaine ? Ce n’est pas du ressort de cette commission scientifique de répondre à cette question, informe le professeur Mohamed Douagi. En effet, deux autres enquêtes sont encore en cours, la première relève des autorités judicaires et la seconde est menée par les services d’inspection du ministère de la Santé qui prendront les mesures disciplinaires idoines. Toutefois, il n’y avait pas de fautes graves commises, selon le rapport.
Mme Sonia Ben Cheikh, ministre de la Santé par intérim, a expliqué que son département a déjà pris plusieurs mesures à titre préventif depuis ce drame et a affirmé que tous les droits des familles seront respectés. Plusieurs recommandations ont été passées en revue à la fin de ce point de presse visant à éviter pareil drame dans le futur. Des recommandations qui sont en rapport surtout avec la gestion dans les salles blanches et l’optimisation des conditions de travail dans les services de pédiatrie et microbiologie, ainsi que le recrutement d’un personnel qualifié.
Au total, 14 cas de décès ont été enregistrés. C’est le bilan définitif annoncé durant ce point de presse.
Ce drame, rappelons-le, avait précipité la démission du ministre de la Santé et le limogeage de  la directrice générale de la santé publique, de la directrice générale du centre de maternité et de néonatologie de l’hôpital La Rabta, ainsi que de la directrice générale du Laboratoire national de contrôle des médicaments.