Critiques, insatisfaction et même accusations, les services de la Cnam ne font pas l’unanimité. Le refus de dossiers de prise en charge inexpliqué est devenu le cauchemar de certains malades, même en situation de détresse ou souffrant de maladies chroniques. Comment sont fixés les critères de prise en charge des malades ? Sur quoi se basent les services de la Cnam en refusant de couvrir les frais de traitement de certains malades dans un état grave ? La crise financière que traverse la caisse explique-t-elle certains motifs de refus des prises en charge ?

La relation de la Cnam avec ses affiliés a toujours été tendue en raison des services qui restent incomplets, mais aussi de critères de prise en charge des malades assez flous. Encore faut-il rappeler que la caisse ne vit pas ses meilleurs jours à cause d’une crise financière étouffante. Cela se répercute logiquement sur ses prestations. 

Critiques, insatisfaction et même accusations, les services de la Cnam ne font pas l’unanimité. Le refus de dossiers de prise en charge inexpliqué est devenu le cauchemar de certains malades, même en situation de détresse ou souffrant de maladies chroniques. Comment sont fixés les critères de prise en charge des malades ? Sur quoi se basent les services de la Cnam en refusant de couvrir les frais de traitement de certains malades en état grave ? La crise financière que traverse la caisse explique-t-elle certains motifs de refus des prises en charge ?

La dernière affaire du refus de la prise en charge d’une députée gelée souffrant d’une maladie cancéreuse, et nécessitant un traitement extrêmement coûteux, a rouvert le débat autour des mécanismes de prises en charge des malades affiliés à la Cnam. En effet, la députée Hager Bouhlel a affirmé que le gel du Parlement et donc des salaires des élus a conduit à ce que la Cnam lui refuse la prise en charge de son traitement contre le cancer. Une situation qui a nécessité l’intervention directe du Président de la République Kaïs Saïed pour préserver les droits de cette citoyenne.

Au fait, le Chef de l’Etat a ordonné de prendre en charge deux députées malades, en attendant de trouver une solution définitive au gel des travaux du Parlement, lit-on dans un communiqué publié mercredi par le ministère des Affaires sociales.

Selon la même source, le Président de la République, Kaïs Saïed, a souligné qu’il œuvre à garantir la prise en charge sociale à tous les citoyens sur la base de l’égalité et de l’équité, et ce, en attendant de concevoir un nouveau système inclusif de sécurité sociale qui assure la prise en charge à tous les citoyens quels que soient leurs statuts ou conditions socioéconomiques.

Sauf qu’indépendamment de ces promesses, les mécanismes de prise en charge des malades par la Cnam posent vraiment problème. Nombreux sont les Tunisiens qui expriment, interminablement, leur mécontentement face aux services assurés par la Caisse d’assurance maladie.

Refus injustifié et plafonnement !

Le droit à la santé est reconnu par la Constitution tunisienne dans son article 38 et par plusieurs instruments juridiques internationaux ratifiés par notre pays. Cependant, en dépit d’importants acquis en matière de santé réalisés depuis l’indépendance, une partie importante de la population rencontre des difficultés d’accès à des soins de qualité et ne jouit pas concrètement du droit à la santé. Ceci est dû en partie aux services présentés par la Cnam que certains n’hésitent pas de qualifier de médiocres.

D’ores et déjà, les difficultés financières pour l’accès aux soins menacent ce droit constitutionnel. Il suffit de rappeler qu’une part relativement importante de la population, estimée en 2010 par l’Institut national de la statistique à 21,7%, n’est pas affiliée à la Caisse nationale d’assurance maladie et ne bénéficie pas d’assistance médicale et par conséquent ne dispose d’aucune couverture sociale pour la santé.

Selon les derniers indicateurs disponibles sur le site de la Cnam, seulement 3,680 millions de Tunisiens bénéficient d’une assurance maladie en 2018. Ces chiffres restent en deçà des attentes dans un pays qui veut avoir la vocation de protecteur des droits sociaux.

La question de plafonnement de remboursement des frais de soins ou de médicaments et la non-prise en charge de certaines maladies pourtant chroniques amplifient davantage l’insatisfaction des Tunisiens compte tenu des services assurés. Le plafonnement de remboursement par la Cnam de l’appareillage orthopédique et de réhabilitation est également source d’inquiétude des malades tunisiens.

L’incapacité de la Cnam à prendre en charge les malades Covid-19 admis dans les cliniques privées a également accentué ces interrogations sur la capacité de cette assurance maladie de répondre aux besoins des Tunisiens.

Crise financière

En tout cas, ces problèmes de prise en charge des malades sont justifiés selon la caisse par la crise financière illustrée notamment par le manque de liquidités. La caisse s’enfonce depuis plusieurs années dans une difficile situation financière résultant de la défaillance de tout le système de protection sociale qui touche à ses limites.

Le président du Syndicat tunisien des pharmaciens, Naoufel Amira, est allé jusqu’à dire que la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) est devenue une menace pour le système de santé. Il a précisé que la convention sectorielle conclue entre les caisses nationales et les pharmacies privées expirera en décembre 2021, et il est probable que cet accord ne soit pas renouvelé. Même image avec les médecins libéraux qui, chaque année, menacent de suspendre toute convention avec la Cnam en raison des impayés.

Que dit la loi ?

Notons que la prise en charge des malades tunisiens est régie par la loi instituant un régime d’assurance-maladie, au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit, « fondé sur les principes de la solidarité et l’égalité des droits dans le cadre d’un système sanitaire complémentaire qui englobe les prestations servies dans les secteurs public et privé de la santé ».

« Le régime de base garantit la prise en charge des frais des prestations de soins prodigués dans les secteurs public et privé et qui sont nécessaires pour la sauvegarde de la santé des assurés sociaux et de leurs ayants droit, à l’exception des frais occasionnés suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle qui demeurent soumis à la législation en vigueur », stipule la loi n° 2004-71 du 2 août 2004, portant institution d’un régime d’assurance-maladie.

Cependant, cette loi autorise les ministres chargés de la sécurité sociale et de la Santé publique à fixer les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments, de l’appareillage et des frais de transport sanitaire qui sont pris en charge par le régime de base et le leurs tarifs de référence. Ceci se fait souvent en prenant en considération les équilibres financiers de la Caisse au détriment des besoins et nécessités des affiliés.

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